近日，上海一起因”馒头噎亡”引发的保险纠纷案引发社会广泛关注。7月21日，经过上海市某区人民法院的耐心调解，48岁被保险人潘先生的家属与保险公司最终达成和解，保险公司同意支付共计约5万元的保险金，为这场持续数月的理赔拉锯战画上了圆满句号。
2023年11月某日，潘先生与母亲在家中用餐时突然倒地，急救人员赶到现场时发现其心跳已停止，口腔内残留未咽下的馒头组织。居民死亡医学证明书将死因登记为”猝死”，遗体随后被火化。令人意外的是，家属在整理遗物时发现，潘先生曾于2017年投保某公司意外伤害险，保额高达10万元且仍在有效期内，遂于2024年初提出全额理赔申请。
“医院急救记录明确记载有异物阻塞呼吸道的情况。”家属代理律师在法庭上强调，潘先生是在正常进食过程中突发意外，完全符合保险合同中”外来的、突发的、非本意的”意外伤害定义。然而，保险公司却援引合同条款拒绝赔付，称猝死属于免责范围，并出示潘先生既往就诊记录，证明其存在高血压、糖尿病等多种基础疾病。
主审法官孙猛在调解过程中指出，本案的核心争议在于死亡近因的认定。根据保险法”近因原则”，必须判定导致死亡的最直接原因。由于遗体已火化无法进行尸检，法院综合急救记录、证人证言等证据，认为不能完全排除馒头窒息系主要死因的可能性。与此同时，保险公司虽主张疾病猝死，却未能提供充分证据链，且存在未及时提醒家属保全证据的疏失。
“保险公司将猝死一概列为免责情形存在法律争议。”孙猛法官在调解中解释道，医学上猝死可能由疾病或非疾病因素引发，保险人需对免责条款履行明确说明义务。本案中，保险公司虽能证明曾向投保人送达合同文本，但未能举证已就猝死释义进行特别提示。
经过两小时的耐心调解，双方最终达成折中方案：保险公司在前期通融赔付2.1万元的基础上，再支付2.8万元，总赔付比例约占保额的50%。法官借此案提醒公众，发生保险事故后应第一时间报案并保全证据，同时建议保险机构优化理赔流程，在合同条款中明确区分疾病猝死与意外窒息等不同情形的赔付标准。